TISS

A proposta da ANS utiliza padrões já existentes e disponíveis em outros bancos de dados e sistemas de informações, permitindo uma compatibilização com os diversos sistemas de saúde hoje em operação, possibilitando melhorias na utilização das informações coletadas.

O padrão TISS define o padrão para troca de informações sobre o atendimento prestado aos beneficiários, entre operadoras de plano privado e prestadores. O objetivo da padronização á atingir a compatibilidade e interoperabilidade funcional e semântica entre os diversos sistemas independentes para fins de avaliação da assistência à saúde (caráter clinico, epidemiológico ou administrativo) e seus resultados, orientando o planejamento do setor.

Este trabalho se iniciou em maio de 2003 com um trabalho de pesquisa e elaboração do padrão a partir de convênio com o Banco Interamericano de Desenvolvimento – BID. O grupo de trabalho criado na Agência analisou os padrões e informações já trocados no mercado, com o objetivo de propor um modelo único de troca de informações em saúde suplementar.

Buscando a adoção de um padrão flexível e reconhecido internacionalmente, a ANS, com a contribuição das operadoras e dos prestadores de serviços, optou por adotar o XML (extensible MarkUp Language) como padrão para troca de mensagens eletrônicas. O padrão XML está definido em http://www.w3.org/XML/ (W3C-World Wide Web Consortium).

A Resolução Normativa definiu a estrutura lógica das mensagens e a Instrução Normativa publicou seus formatos físicos. Foram definidas as seguintes mensagens eletrônicas:

Solicita Elegibilidade Mensegem eletrônica enviada pelo prestador à operadora solicitando a confirmação de elegibilidade do beneficiário. Solicita Autorização Mensagem eletrônica enviada pelo prestador à operadora solicitando autorização para realização de serviços médico-hospitalares em beneficiário.

Envio de Lotes de Guias Mensagem eletrônica enviada pelo prestador à operadora com as informações sobre a assistência realizada ao beneficiário, para fins de pagamento.

Envio de Lote de Guias de revisão de glosa Mensagem eletrônica emitida pelo prestador à operadora com as guias para re-apresentação, solicitando a revisão de glosa das mesmas com a devida justificativa.

Solicitação de Demonstrativo de Pagamento Mensagem eletrônica enviada pelo prestador à operadora, solicitando o envio do demonstrativo de pagamento por período ou número de protocolo de recebimento.

Em resposta, a operadora enviará o demonstrativo de retorno solicitado. Solicitação do Status do Protocolo Mensagem eletrônica enviada pelo prestador à operadora, solicitando a situação dos lotes enviados, a partir do número dos respectivos protocolos Cancela Guia Mensagem eletrônica enviada pelo prestador à operadora solicitando o cancelamento do processamento de determinada guia de faturamento.

Confirmação de Elegibilidade Mensagem eletrônica emitida pela operadora e enviada ao prestador confirmando ou não a elegibilidade do beneficiário.

Protocolo de Recebimento Mensagem eletrônica emitida pela operadora e enviado ao prestador com a comprovação do recebimento dos lotes de guias enviados pelo prestador Autorização de Procedimentos Mensagem eletrônica emitida pela operadora ao prestador em resposta à solicitação de procedimento informando os detalhes da autorização dos procedimentos solicitados Status do Protocolo Documento eletrônico emitido pela operadora em resposta à mensagem de Solicitação de Status do Protocolo.